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癫痫是中枢神经系统常见的慢性疾病之一，抗癫痫发作药物（ASMs）是癫痫最重要和最基本的治疗手段，也是癫痫的治疗首选。以往观点认为，癫痫药物治疗应首选单药治疗，治疗失败再尝试用另一种ASM单药治疗，直到两种或两种以上单药治疗失败才考虑联合用药。
但越来越多的证据表明，对于癫痫患者，第一种ASM单药治疗失败即可考虑联合用药。那么问题来了，何时启动ASMs联合？联合方案如何制定？联合用药有哪些注意事项？结合相关的指南和共识，本篇文章来为你答疑解惑。
一、何时启动ASMs联合治疗？
《抗癫痫发作药物联合使用中国专家共识》推荐[1]：
当第1种ASM治疗失败后，如果第1种ASM部分有效且耐受性好，或更换第2种单药仍然控制不佳，发作频繁后果严重，可以考虑ASMs联合治疗；
早期识别难治性癫痫综合征、药物难治性癫痫，对具有潜在耐药风险、易发展为药物难治的癫痫患者，可早期尝试ASMs联合治疗。
二、ASMs联合方案如何选择？
2011年中国《抗癫痫药物应用专家共识》［2］及《临床诊疗指南：癫痫病分册（2023修订版）》对于ASMs的联合用药进行配伍推荐，依据临床研究证据级别确定等级，当证据级别为A/B时加入“首选药物”；当证据级别为C时加入“单药替代或添加药物”；当证据级别为D时加入“可考虑添加药物”。
癫痫发作的初始单药治疗和添加治疗建议如下[1]：
1
全面性强直-阵挛发作
首选药物：丙戊酸盐、拉莫三嗪、左乙拉西坦。
单药替代或添加药物：托吡酯、吡仑帕奈、氯巴占。
注意事项：（1）卡马西平、奥卡西平可用于仅有全面强直-阵挛发作的癫痫患者，但如果患者同时存在失神或肌阵挛发作或临床怀疑青少年肌阵挛癫痫，则应避免使用卡马西平、奥卡西平；（2）拉莫三嗪可能加重肌阵挛发作；（3）孕妇/育龄妇女慎用丙戊酸盐。
2
强直或失张力发作
首选药物：丙戊酸盐。
单药替代或添加药物：拉莫三嗪、卢非酰胺。
可考虑添加药物：托吡酯。
注意事项：孕妇/育龄妇女避免使用丙戊酸盐。
3
失神发作
首选药物：丙戊酸盐、拉莫三嗪、乙琥胺。
可考虑添加药物：氯硝西泮、氯巴占、左乙拉西坦、托吡酯、吡仑帕奈、唑尼沙胺。
注意事项：（1）卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、加巴喷丁、普瑞巴林、替加宾、氨己烯酸可能会加重失神发作，应避免使用；（2）孕妇/育龄妇女慎用丙戊酸盐。
4
肌阵挛发作
首选药物：丙戊酸盐、左乙拉西坦、托吡酯。
可考虑添加药物：氯硝西泮、氯巴占、吡仑帕奈、唑尼沙胺。
注意事项：（1）卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、加巴喷丁、普瑞巴林、替加宾、氨己烯酸可能会加重肌阵挛发作；（2）孕妇/育龄妇女慎用丙戊酸盐。
5
局灶性发作（包括局灶性至双侧强直-阵挛性发作）
首选药物：卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸盐、吡仑帕奈、拉考沙胺。
单药替代或添加药物：加巴喷丁、托吡酯、唑尼沙胺、氯巴占、布瓦西坦、氨基甲酸酯。
可考虑添加药物：苯妥英钠、苯巴比妥。
注意事项：（1）在老年癫痫患者中，拉莫三嗪和左乙拉西坦因具有更好的耐受性和较低的药物相互作用风险优于卡马西平；（2）孕妇/育龄妇女慎用丙戊酸盐。
三、与癫痫共病相关的ASMs联用推荐方案和建议[1]
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参考资料：
[1]. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组. 抗癫痫发作药物联合使用中国专家共识[J]. 中华神经科杂志, 2024, 57(2): 108-117
[2]. 中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组. 抗癫痫药物应用专家共识[J]. 中华神经科杂志, 2011, 44(1): 5665.
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